בהערכת נזקי גוף לצורך תחשיבי זכויות ופיצוי, קיימת הבחנה מהותית בין נכות רפואית לנכות תפקודית, ולצד זאת, קשר הדוק בין השניים. בעוד שנכות רפואית מתייחסת לפגיעה אובייקטיבית בגוף או בנפש, נכות תפקודית מתמקדת בהשפעתה של פגיעה זו על יכולתו של האדם לתפקד בחיי היומיום, בדגש על הפגיעה בכושר השתכרותו. למעשה, הנכות התפקודית היא נגזרת של הנכות הרפואית, שכן פגיעות הגוף והנפש משפיעות על התפקוד, ומכאן על יכולת ההשתכרות של הנפגע.
למרות זאת, במקרים רבים הנפגעים מוצאים את עצמם נאבקים בחברות הביטוח ובגורמים החייבים בפיצוי, בשל חוסר הלימה בין אחוזי נכות רפואית גבוהים- לאחוזים נמוכים באופן ניכר בהגדרת הנכות התפקודית.
לפער האמור עשויה להיות השפעה מכרעת על זכויות הנפגעים בביטוח הלאומי ואל מול חברות הביטוח, וחשוב להכיר את התבחינים וההליכים הנוגעים לכל אחת מהקביעות הללו, ולהסתייע בעורך דין מומחה למיצוי הזכויות.
נכות רפואית
נכות רפואית על ידי אחד משני הגופים המורשים בישראל:
- הביטוח הלאומי – על פי חוק הביטוח הלאומי, בהתבסס על תיעוד רפואי, חוות דעת מומחים והחלטת וועדות רפואיות מטעם הביטוח הלאומי.
הביטוח הלאומי מוסמך לקבוע נכות רפואית מולדת, נכות כתוצאה ממחלה, תאונה, נכות מעבודה. ההחלטה תתייחס לאחוזי הנכות הרפואית הכוללים, בתחשיב המביא בחשבון את כלל הפגיעות, ללא התייחסות לזכויות, תגמולים ופיצוי. - משרד הביטחון – קביעת היקף הנכות והכרה בנכות של נפגעי צה"ל וכוחות הביטחון, בכפוף לחוק הנכים (תגמולים ושיקום). חוק זה מסדיר את קביעת הנכות הרפואית בהתאם לממצאים רפואיים והתאם להחלטת וועדה רפואית ייעודית מטעם משרד הביטחון. כמו כן מסדיר החוק גם את זכויות הנפגעים, סוגי התגמולים והשיקום.
נכות תפקודית
נכות תפקודית נגזרת מהנכות הרפואית שנקבעה על ידי הביטוח הלאומי, ואינה רלוונטית לנכי צה"ל וכוחות הביטחון (המקבלים מענה ממשרד הביטחון). הנכות התפקודית נקבעת על ידי הביטוח הלאומי תחת מדדי השתכרות הנפגע טרם התביעה, מדדי פוטנציאל השתכרות וצרכי טיפול וסיוע. נכות תפקודית בביטוח הלאומי מוגדרת כ "דרגת אי כושר קיימת לנפגע", ומשמשת לתחשיב התמיכה/הגמלה החודשית.
לצד זאת, החלטה זו נתונה להערכת גורמים נוספים, דוגמת: חברת הביטוח- בתאונות דרכים, בתביעת ביטוחי חיים ואובדן כושר עבודה, או אל מול חברת הביטוח המייצגת את הנתבעים במקרה של תביעות נזיקין (דוגמת רשלנות רפואית).
דוגמאות לפערים בין נכות רפואית לנכות תפקודית
בעוד שהנכות הרפואית מתבססת על מדדים אובייקטיבים, הנכות התפקודית מתייחסת במקרים רבים להשפעת הנכות הרפואית על חיי הנפגע, השינויים באורח החיים והפגיעה ביכולתו לעבוד ולכלכל את עצמו ואת משפחתו, בהווה ובעתיד.
המשמעות: שני נפגעים הסובלים מאותה פגיעה בדיוק, ולשניהם נקבעו אותם אחוזי נכות רפואית אך לא בהכרח יזכו לאותם תגמולים וזכויות, בשל ההבדל בהשפעת הפגיעה על חיי כל אחד מהם, וקביעה שונה של נכות תפקודית.
הפערים בין נכות רפואית לנכות תפקודית עשויים לבוא לידי ביטוי לחובת הנפגע, אולם גם לטובתו.
לדוגמא: נכות רפואית בגובה 50% בגין כוויות עור, כתוצאה מאירוע שריפה. עבור דוגמנית בשיא הקריירה מדובר בנכות של 100%, שכן המראה שלה הוא הערך שהיא מספקת בעבודתה, מה שיוביל לאובדן היכולת להוסיף ולעבוד בתחום זה.
לעומת זאת, עבור מזכירה רפואית שנפגעה בצורה זהה ונקבעו לה 50% נכות רפואית, מדובר בפגיעות אסתטיות בלבד, ללא הכרה בנכות תפקודית כלל.
פיצויים וזכויות
הביטוח הלאומי בישראל הוא הגוף האמון על הרווחה והביטחון הסוציאלי של כלל אזרחי המדינה, והוא גם הגורם הראשון לתביעה במקרה של נכות.
הנכות הרפואית כפי שתיקבע על ידי הביטוח הלאומי תהווה את הבסיס להכרה בפגיעה התפקודית ובמיצוי הזכויות של הנפגע מכורח החוק, אולם גם תשמש כאסמכתא לפגיעה וכבסיס לתחשיבי פיצוי מול גורמים נוספים, בהתאם לאופי הפגיעה ולכיסוי הביטוחי שקיים לנפגע.
בין סוגי הפגיעה המזכים בפיצוי בגין נכות תפקודית:
- פיצוי נפגעי תאונת דרכים – פיצוי כספי חד פעמי הניתן מכורח חוק ביטוח נפגעי תאונות דרכים, על ידי החברה המבטחת את הרכב בביטוח חובה (או על ידי קרן הפיצויים "קרנית בהיעדר ביטוח חובה ובתאונות "פגע וברח").
- פיצוי נפגעי תאונות עבודה – מיצוי הזכויות אל מול הביטוח הלאומי בהתאם להערכות הנכות התפקודית, בהתבסס על פוטנציאל ההשתכרות טרם הפגיעה. בהתאם לנסיבות האירוע תיתכן ולנפגע יעמדו זכויות נוספות לפיצוי, דוגמת: תביעת המעסיק/חברת הביטוח המבטחת אותו בגין רשלנות, תביעת פיצוי נפגעי תאונות במקרה של תאונת דרכים במסגרת העבודה, בדרך אליה או ממנה.
- פיצוי רשלנות רפואית – נכות ופגיעה אשר נגרמו בשל רשלנות רפואית, כאשר קיימת עילת רשלנות מבוססת ונתמכת על ידי רופא מומחה. תביעת רשלנות רפואית מופנית כנגד חברת הביטוח של בית החולים/קופת החולים המעסיק את הגורם שהתרשל, ועשויה לזכות את הנפגע במאות ואף במיליוני שקלים בהתאם לאחוז הנכות והפגיעה.
נכות תפקודית- כיצד מוערך פיצוי על אובדן כושר השתכרות
בין אם מדובר בפיצוי גלובלי ובין אם בגמלת נכות קבועה, נדרשת הפרדה בין ראשי הנזק בפירוט קביעת הפיצוי. ביצוע התחשיב על בסיס הפגיעה ביכולת ההשתכרות מעלה מספר סוגיות:
- האם יש לבצע את החישוב על בסיס השכר שקדם לפגיעה או על בסיס פוטנציאל ההשתכרות. דוגמת: אמא לילדים צעירים שעבדה כמנהלת שיווק במשרה מלאה שנים רבות, אולם בשנתיים שקדמו לפגיעה בחרה להפחית מהיקף המשרה לצורך טיפול בילדים.
- סטודנט שנפגע בתאונת דרכים ונקבעה לו נכות רפואית בגובה 80%, אולם טרם הפגיעה לא עבר ונתמך על ידי הוריו.
- פגיעות ונכות קבועה של ילדים לפני גיל העבודה.
קביעת פיצועים בקרב אוכלוסיות מגוונות
ככלל, הקריטריון הרלוונטי הוא כמה הנפגע יכול היה להרוויח אלמלא הנזק, תחת ההנחה שיש לפצות את הנפגע בגין אובדן כושר ההשתכרות, בין אם הנפגע תכנן למצות אותו ובין אם לאו.
יחד עם זאת, ייתכנו מקרים בהם הביטוח הלאומי/מערכת המשפט אימצו גישה מעשית יותר, וביססו את התחשיב על היקף ההכנסה הצפוי של הנפגע אלמלא הנזק, הלכה למעשה.
תחשיב הפיצוי עבור הילד, שמטבע הדברים לא ניתן להעריך לאיזה כיוון מקצועי היה פונה בעתיד, יבוסס על חישובים אקטואריים, שנות עבודה צפויות וממוצע של מדדי השכר במשק.
גם הסטודנט יקבל מענה בזכות האפשרות לבחון את תחום לימודיו והכשרתו אל מול הפגיעה, ולהעריך את השכר לו היה צפוי לו המשיך בלימודיו והשתלב בשוק העבודה.
לצד זאת, במקרים רבים, דוגמת האמא הצעירה ומקרים נוספים בהם הנפגע לא מיצה את יכולת ההשתכרות שלו, כרוכים בהליכי טענה והוכחה מורכבת, לשמירה ולמיצוי הזכויות, ולפיצוי מקסימלי.
במקרים רבים אובדן כושר העבודה אינו מלא, ומתייחס לתפקיד/מקצוע מסוים, או לצורך בהפחתת שעות עבודה ולא ליציאה מוחלטת משוק העבודה. ככל והפרשי השכר במקרים הללו יעמוד לחובת הנפגע, ההפרש ישוקלל לצורך קביעת הפיצוי.
דוגמת לתחשיב פיצוי
נפגע שהרוויח 15,000 ש"ח בחודש כמפקח בנייה לפני התאונה, ולאחר הפגיעה יכול להרוויח 5,000 ש"ח כשומר. אובדן כושר השתכרותו הוא 10,000 ש"ח בחודש. סכום זה יוכפל במספר חודשי העבודה שנותרו לו עד לגיל הפרישה הקבוע בחוק, וממנו ייגזרו רכיבים נוספים, דוגמת:
- פוטנציאל קידום
- עליית שכר עתידית
- שעות נוספות
- עבודה בשבת ובחג
- זכויות סוציאליות
הן הנכות הרפואית והן הנכות התפקודית נקבעות בהליכים מורכבים, ותחת תבחינים אשר במקרים רבים נתונים להשפעה ולפרשנות. למיצוי זכויות מלא ולהכרה במלוא הנזק והשפעותיו, חשוב לנהל את התביעה באמצעות עורך דין מקצועי ומנוסה בתחום רשלנות רפואית, אל מול הביטוח הלאומי ואל מול הגורמים הנוספים בהתאם לסוג הפגיעה.
